『実用新案技術評価請求書』の[評価の請求に係る請求項の表示]は、どの請求項について評価を請求するかを、「請求項１」「請求項２」のように記載します。
実用新案技術評価請求書 様式見本
※実用新案技術評価請求書の様式見本は、「各種申請書類一覧（紙手続の様式）」
（3.中間書類の様式 (5)実用新案技術評価請求書）よりダウンロード（Word）
できますので、ご利用ください。
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| 【書類名】 | 実用新案技術評価請求書 | |
| 【提出日】 | 令和 年 月 日 | |
| 【あて先】 | 特許庁長官 殿 | |
| 【出願の表示】 | ||
| 【出願番号】 | 実願○○○○－○○○○○○ | |
| 【評価の請求に係る請求項の数】 2 | ||
| 【評価の請求に係る請求項の表示】 請求項1、請求項2 | ||
| 【請求人】 | ||
| 【識別番号】 | ||
| 【住所又は居所】 | ||
| 【氏名又は名称】 | ||
| (【代表者】) | ||
| (【国籍】) | ||
| 【請求人の意見】 | ||